ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36000

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) อบต พลูลตาหลวง

เพื่อ Refer --ส่งต่อผู้ป่วยล้างไต มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 09-10-2568 เวลา 04.55 ถึงวันที่ 09-10-2568 เวลา 05.15

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ชวลิต นาประสิทธิ์ ทะเบียนรถยนต์ ขอ8247

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน