ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 36002

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) อบต พลูลตาหลวง

เพื่อ Refer --รับผู้ป่วยล้างไต มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 09-10-2568 เวลา 10.10 ถึงวันที่ 09-10-2568 เวลา 10.25

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์ จข1311

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน