ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 4370

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ไปรับเสื้อและบัตรวิ่งมินิมาราธอน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 08-12-2547 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 09-12-2547 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต สุมิตร ธรรมาภิมุข

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. โสภา 2. วัคซีน พิมลพร 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน