ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 4377

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สนามกีฬาเทศบาลพนัสนิคม

เพื่อ --ไปแข่งขันกีฬาสาธารณสุข มีคนนั่ง 11 คน

ในวันที่ี่ 09-12-2547 เวลา 7.30 ถึงวันที่ 11-12-2547 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ สุมิตร ธรรมาภิมุข

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน