ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 4386

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม1-8ต.พลูตาหลวง

เพื่อ --ออกประชาสัมพันธ์โครงการรณรงค์โปลิโอ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 15-12-2547 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 15-12-2547 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ สุมิตร ธรรมาภิมุข

รายชื่อผู้นั่ง

1. สมจิตร 2. จรัสศรี 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน