ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 4394

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี/อบต.เสม็ด

เพื่อ --ประกวดอสม.ดีเด่นระดับเขต มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 17-12-2547 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 20-12-2547 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต สุมิตร ธรรมาภิมุข

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ สุมิตร ธรรมาภิมุข

รายชื่อผู้นั่ง

1. สมจิตร เหมบุตร 2. ภักดี 3. อสม.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน