ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 4397

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) อำเภอบ้านฉาง

เพื่อ --พันมอเตอร์เครื่องซักผ้า มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 22-12-2547 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 22-12-2547 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายสมพงษ์ เวียงแก้ว 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00160 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน