ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 4412

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ห้างจัมโบ้

เพื่อ --จัดงานวันเด็กแห่งชาติและวันครอบครัวแข็งแรง พร้อมขนอุปกรณ์และของแจกไปด้วย มีคนนั่ง 6 คน

ในวันที่ี่ 04-01-2548 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 08-01-2548 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ สุมิตร ธรรมาภิมุข

รายชื่อผู้นั่ง

1. กรรมการสุขศึกษาประชาสัมพันธ์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00124 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน