ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 4434

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมเรื่องยาเสพติด มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 10-01-2548 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 12-01-2548 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต สุมิตร ธรรมาภิมุข

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. อิงอร แก้วแหวน 2. อริสรา โตคีรี 3. เขมชาติ เฉลิมมิตร

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน