ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 4435

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ. บ้านบึง

เพื่อ --ประชุมวิชาการ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 11-01-2548 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 14-01-2548 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต ทญ.อัมภิกา โอวาทวรกิจ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวราภรณ์ พุ่มพวง 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน