ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 4438

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) เยี่ยมสถานบริการ

เพื่อ --ให้ความรู้สถานพยาบาล มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 11-01-2548 เวลา 17.00 ถึงวันที่ 11-01-2548 เวลา 20.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ สุมิตร ธรรมาภิมุข

รายชื่อผู้นั่ง

1. สุชารี 2. บัวแก้ว 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน