ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 4456

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สถานีอนามัยเตาถ่าน

เพื่อ --คลินิกเด็กดี มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 18-01-2548 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 19-01-2548 เวลา 11.30

ผู้ขออนุญาต สมร อุตะมะ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางรวมสุพล ทองอยู่ 2. นางศศิกานต์ จิตต์น้อม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน