เลขที่ขอ
4469
วันที่ประเมิน
11/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
สอ.แสมสาร
เพื่อ
--ตรวจฟัน ANC
มีคนนั่ง
2
คน
ในวันที่
ี่
24-01-2548
เวลา
08.30
ถึงวันที่
27-01-2548
เวลา
11.00
ผู้ขออนุญาต
ทญ.อัมภิกา โอวาทวรกิจ
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นางวราภรณ์ พุ่มพวง 2.
นศษ.ทภ. 3.
4.
5.
พนักงานขับรถ
00128
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
