ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 4516

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วิทยาลัยพลศึกษาชลบุรี

เพื่อ --ออกหน่วยปฐมพยาบาล ฉลามชลเกมส์ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 01-02-2548 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 02-02-2548 เวลา 21.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พยาบาลER 2. พยาบาลER 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน