ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 4517

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สอ.แสมสาร

เพื่อ --ไป WBC คลินิกเด็กดี มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 01-02-2548 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 02-02-2548 เวลา 11.00

ผู้ขออนุญาต ทญ.อัมภิกา โอวาทวรกิจ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวราภรณ์ พุ่มพวง 2. นางรวมสุมล ทองอยู่ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน