ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 4554

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สวนสาธารณะหนองตะเคียน

เพื่อ --ออกหน่วยปฐมพยาบาล มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 14-02-2548 เวลา 17.30 ถึงวันที่ 15-02-2548 เวลา 24.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จันทิมา 2. รัชนี 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน