ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 4560

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ร่วมศึกษาดูงานโครงการพัฒนาบริการสุขภาพแนวใหม่ มีคนนั่ง 12 คน

ในวันที่ี่ 15-02-2548 เวลา 03.20 ถึงวันที่ 16-02-2548 เวลา 06.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางโสภา พันธุ์สาคร 2. นางสาวอัจฉรา วัชราสิน 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน