ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 4567

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ส่งนศ.ทภ.ฝึกงาน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 17-02-2548 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 18-02-2548 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต ทญ.อัมภิกา โอวาทวรกิจ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางรวมสุพล ทองอยู่ 2. นางศศิกานต์ จิตต์น้อม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน