ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 4580

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนธัมมศิริศึกษา สัตหีบ

เพื่อ --ออกหน่วยตรวจรักษาพยาบาล มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 21-02-2548 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 22-02-2548 เวลา 21.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางรัชนี ทองเต็ม 2. นางวรรณี กระจ่างโยธิน 3. นางกรองทอง อ่วมลาภเอก

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน