ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 4581

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) อำเภอเมือง จ.ชลบุรี

เพื่อ --ไปซื้อวัสดุอุปกรณ์ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 22-02-2548 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 24-02-2548 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. วาสนา เสถียร 2. นเรศ ผ่องผิวเผือก 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00124 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน