ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 4587

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมผู้นิเทศระดับอำเภองานสุขศึกษา มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 25-02-2548 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 11-03-2548 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางโสภา พันธุ์สาคร 2. นางเพชรา คำแย้ม 3. นายเตือนใจ ลีลาชัย

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน