ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 4596

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.อาภากรฯ

เพื่อ --ส่งสิ่งส่งตรวจทางจุลชีววิทยา มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 01-03-2548 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 02-03-2548 เวลา 11.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ฝากพขร.ส่ง swab 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน