ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 4667

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่ 12567 ต. สัตหีบ

เพื่อ --สำรวจแฟ้มครอบครัว มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 18-03-2548 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 25-03-2548 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ภักดี 2. มณฑาทิพย์ 3. กาญจนา

4. เดือนนภา 5. เดือนฉาย

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน