ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 4675

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมเดอร์ไทม์ บางแสน

เพื่อ --ประชุม พรบ.ประกันภัย(แทน ผอ.) มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 21-03-2548 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 28-03-2548 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางโสภา พันธุ์สาคร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน