ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 4686

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดป่ายุบ ต.สัตหีบ

เพื่อ -ส่ง)-ออกหน่วยรักษาพยาบาลคาราวานแก้จน(จัดรถรับ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 24-03-2548 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 26-03-2548 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. น.ส.วารุณี กิตติกุลวณิช 2. นาง นิศากร บุตรโพธิ์ 3. นาง กรองทอง ล่วมลาภเอก

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน