ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 4694

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลอ่าวอุดม

เพื่อ --ดูงานโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ มีคนนั่ง 6 คน

ในวันที่ี่ 29-03-2548 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 01-04-2548 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจันทิมา ปานแดง 2. นางนราพร เฉลยไตร 3. นางทันยา เผ่ากันทะ

4. นางพรทิพย์ สมานมิตร 5. นางสุกันยา คงสวัสดิ์6.นางนิสาก

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน