ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 4712

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) pcu นาจอมเทียน บางเสร่ โค้งวันเพ็ญในวันที่7เม.ย.48/ช่องแสมสาร,ต.สัตหีบ,เตาถ่าน,เขาคันธมาทน์วันที่8เม

เพื่อ --นิเทศงาน มีคนนั่ง 10 คน

ในวันที่ี่ 01-04-2548 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 08-04-2548 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นวก 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน