ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 4799

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดสัตหีบ

เพื่อ --ออกหน่วยปฐมพยาบาล(รถพยาบาลฉุกเฉินตามขบวนแห่สงกรานต์) มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 12-04-2548 เวลา 09.30 ถึงวันที่ 17-04-2548 เวลา 14.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จริญญา บุญรอดรักษ์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน