ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 4805

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศาลาประชาคม อำเภอสัตหีบ จังหวัดชลบุรี

เพื่อ --ประชุมการจดทะเบียนคนพิการเคลื่อนที่แบบเบ็ดเสร็จ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 18-04-2548 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 20-04-2548 เวลา

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พญ.ปริชญา งามเชิดตระกูล 2. นางน้ำผึ้ง ขำสม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน