ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 4828

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดเขาบายศรี

เพื่อ --ไปรับพระฉันท์เพล มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 25-04-2548 เวลา 09.30 ถึงวันที่ 26-04-2548 เวลา 13.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายชด ภู่มาลี 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน