ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 4900

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมอชิตใหม่ กรุงเทพ

เพื่อ --ไปรับของ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 19-05-2548 เวลา 14.00 ถึงวันที่ 19-05-2548 เวลา 24.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00166 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน