ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 4920

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร.ร.เมอร์เคียว จ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมเชิงปฏิบัติการ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 25-05-2548 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 27-05-2548 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจริญญา 2. นางจิตสุภา 3. นางนวลจันทร์ (น)

4. ทพญ.สุรัวดี 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน