ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 4922

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนสิงห์สมุทร

เพื่อ --ตรวจสุขภาพนักเรียน รด.โรงเรียนสิงห์สมุทร มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 25-05-2548 เวลา 12.40 ถึงวันที่ 26-05-2548 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พญ.เบญจวรรณ ธรรมปัญญวัฒน์ 2. พญ.ทิพวรรณ วรรณชัย 3. นางอมร ฐานะวุฒิ

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน