ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 4925

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กเขาบายศรี

เพื่อ --ออกหน่วยรักษาพยาบาล มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 26-05-2548 เวลา 14.45 ถึงวันที่ 28-05-2548 เวลา 18.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นาววันดี อิ่มสำราญ 2. นางกรองทอง อ่วมลาภเอก 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน