ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 4964

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนบ้านกม.5

เพื่อ --ตรวจฟันเด็กนักเรียน มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 31-05-2548 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 01-06-2548 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ทพญ.ฮาญารี ดาราฉาย 2. ทพญ.สุรัสวดี แท่งเงิน 3. ทภ.สุนีย์รัตน์ วิภาพรรณ

4. นางนิตยา พึ่งพรหม 5. นางรัตนา สังข์ทองงาม

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน