ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 4985

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนอนุบาลเตาถ่าน

เพื่อ --ตรวจฟันเด็กนักเรียน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 03-06-2548 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 07-06-2548 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสุนีย์รัตน์ วิภาวรรณ 2. นางวราภรณ์ พุ่มพวง 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน