ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5002

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมวัคซีนเอดส์และแรงงานต่างด้าว มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 07-06-2548 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 10-06-2548 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. จิตสุภา ไสยจิตร์ 2. อมร ฐานะวุฒิ 3. สมจิตร เหมบุตร

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน