ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5009

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ตลาดสหชัย กม.1 อำเภอสัตหีบ

เพื่อ --ออกหน่วยรักษาพยาบาลเทศบาลเคลื่อนที่ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 10-06-2548 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 13-06-2548 เวลา 21.00

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางรัชนี ทองเต็ม 2. นางกรองทอง อ่วมลาภเอก 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน