เลขที่ขอ
5010
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
วัดเขาคันธมาทน์ อ.สัตหีบ
เพื่อ
--ออกหน่วยรักษาพยาบาลอำเภอเคลื่อนที่
มีคนนั่ง
6
คน
ในวันที่
ี่
10-06-2548
เวลา
08.00
ถึงวันที่
26-06-2548
เวลา
13.00
ผู้ขออนุญาต
ธชชล สินธุวรการ
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
พ.ญ.ทิพวรรณ 2.
นางดวงฤดี บัวสด 3.
ทันตะ 2 คน
4.
เภสัช 1 คน 5.
ผู้ช่วยเภสัช 1 คน
พนักงานขับรถ
อดิศักดิ์ เสียงวิลัย
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
