ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5033

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ประชุมงานคลินิคสร้างสุขภาพ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 14-06-2548 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 15-06-2548 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา 2. จรัสศรี 3. จารุพรรณ

4. ฑิฆัมพร 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน