ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5035

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม5 ม4

เพื่อ --สำรวจชุมชน มีคนนั่ง 10 คน

ในวันที่ี่ 14-06-2548 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 17-06-0048 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. รัตนา สุขโข 2. อสม. 9 คน 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน