ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5037

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) นาจอมเทียน,เตาถ่าน

เพื่อ --สอบสวนโรคและประเมินร้านอาหารและแผงลอย มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 15-06-2548 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 16-06-2548 เวลา 20.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรม 2. กนกเพชร จันทร์วัฒภัณฑ์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

อดิศักดิ์ เสียงวิลัย ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน