ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5069

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนในอำเภอสัตหีบ 12 โรงเรียน

เพื่อ --ตรวจฟันเด็กนักเรียน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 21-06-2548 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 24-06-2548 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวราภรณ์ พุ่มพวง 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00128 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน