ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5080

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สอ.นาจอมเทียน, รร.เกล็ดแก้ว, สอ.บางเสร่

เพื่อ --ขนเครื่องมือทันตกรรมเพื่อการออกหน่วย, เก็บข้อมูลการตรวจฟัน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 27-06-2548 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 28-06-2548 เวลา 11.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวราภรณ์ พุ่มพวง 2. นางสุนีย์รัตน์ วิภาพรรณ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน