ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5086

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนสิงห์สมุทร

เพื่อ --ตรวจสุขภาพนักเรียน มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 28-06-2548 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 01-07-2548 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสุรี ยวงลำใย 2. นางวันเพ็ญ ดวงประทุม 3. นางกาญจนา อุดมสุข

4. นางมนฑาทิพย์ สังซา 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน