ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5092

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนบ้านอำเภอ

เพื่อ --ให้บริการเคลือบหลุมร่องฟัน มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 30-06-2548 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 05-07-2548 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสุนีย์รัตน์ วิภาวรรณ 2. นางวัชรี แก้วมุกดา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน