ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5133

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลศูนย์ชลบุรี

เพื่อ --อบรมเรื่องการบาดเจ็บที่ศีรษะ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 05-07-2548 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 07-07-2548 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต ธชชล สินธุวรการ

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางมัตติ่น บุญพยุง 2. นางเฉลิมศรี แสงสุวรรณ์ 3. นางดลหทัน หยอยสระ

4. 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน