ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5174

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.บางละมุง

เพื่อ --ศึกษาดูงานจ.อุดร มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 08-07-2548 เวลา 17.30 ถึงวันที่ 00-00-0000 เวลา

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสุรินทร์ โชติธรรม 2. นางจุรีรัตน์ คงวิจิตร 3. จนท.รพ.วัดญาณ

4. จนท.รพ.วัดญาณ 5.

พนักงานขับรถ

วีระชัย เกตุมุติ ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน