ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5177

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) 93/40 ม.6 ต.พลูตาหลวง อ.สัตหีบ จ.ชลบุรี

เพื่อ --ส่งผู้ป่วย มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 08-07-2548 เวลา 14.30 ถึงวันที่ 08-07-2548 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. น้ำผึ้ง ขำสม 2. นายณรงค์ แซ่เอี๊ยว(ผู้ป่วย) 3. นางประนอม สารีผล(ญาติ)

4. ประหยัด ไชโย 5.

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน