ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 5210

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่12567

เพื่อ --สำรวจลูกน้ำยุงลาย มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 14-07-2548 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 19-07-2548 เวลา 19.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ภัทราภรณ์ 2. เดือนฉาย 3. เดือนนภา

4. วันเพ็ญ 5. ขนิษฐา

พนักงานขับรถ

00127 ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน